近几年，随着冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术日益成熟，冠脉微血管病变（CMD）引起广泛关注，其发生机制、诊断、治疗、预后等研究日益受到重视。

在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）冠心病介入论坛微循环专场上，复旦大学附属中山医院钱菊英教授对有关冠状动脉微血管病变的现状与挑战做了要点阐述。

认识冠状动脉微血管

冠状动脉微血管的整体结构包括心外膜下冠状动脉、前小动脉和小动脉三部分组成。心外膜下冠状动脉的血管内径0.5~5 mm，主要负担血流传导的功能；前小动脉的血管内径为0.1~0.5 mm，其主要功能是当心外膜冠状动脉灌注压或血流量发生改变时，通过血管舒缩稳定冠状小动脉压力；小动脉血管内径＜0.1 mm，其主要功能是根据心肌代谢的需求调整血管张力和血流量。这些重要的血管网络不仅供血供氧，还有清理代谢产物的作用。冠脉微血管病变的发生机制

冠状动脉微血管的功能异常是导致CMVD的主要机制（下图）。冠状动脉血管功能异常包括内皮细胞依赖性和非依赖性血管舒张异常。内皮细胞依赖性血管舒张异常中，NO的产生和释放是内皮细胞依赖性血管扩张的最重要的机制，也是内皮细胞功能异常时最早丧失的机制。

乙酰胆碱是检测内皮依赖性冠状动脉微血管功能的最常见药物，它具有双重作用：一是通过刺激内皮细胞释放NO扩张血管，二是通过结合毒蕈碱样乙酰胆碱受体刺激平滑肌细胞收缩血管；eNOS和精氨酸酶是NO生成的两种关键的蛋白酶，精氨酸酶在冠状动脉微血管内皮细胞表达，与eNOS竞争底物L精氨酸而降低NO生成和生物利用度。除外功能异常，血管结构异常也能导致微循环障碍。冠状动脉微血管结构异常多见于肥厚型心肌病和高血压病，表现为室壁间小动脉由于平滑肌细胞肥厚和胶原沉积所致的中膜肥厚，常伴有内膜增厚，从而导致小动脉管腔面积的缩小和CFR降低；冠状动脉微血管结构异常分布于整个左室，与心肌肥厚的对称性与否无关，亦可累及部分右室，从而导致冠脉阻力增大，CFR下降。微血管性心绞痛的诊断

微血管性心绞痛（MVA）通过内皮细胞依赖性和非依赖性机制导致微血管功能异常，可表现为冠状动脉CFR降低和微血管收缩，临床上分为稳定型MVA和不稳定型MVA两个类型。

稳定型MVA诊断要点

1、主要或仅由劳力诱发的典型心绞痛症状，胸痛持续时间常大于10 min，硝酸甘油治疗效果不佳；

2、具有如下至少一项心肌缺血的客观证据，但负荷超声心动图检查无节段性室壁运动异常；

√自发或劳力诱发的典型胸痛伴随心电图ST段压低；

√心肌负荷SPECT示可逆性的心肌灌注缺损；

√多普勒超声或CMR检查发现负荷相关的CFR减低（<2.0）；

√CMR或PET检查发现有心肌缺血的代谢性证据；

3、冠状动脉造影正常、接近正常、管壁不规则或小于20%以下的管腔狭窄；

4、如临床高度疑诊CMVD但CFR≥2.0，可在严密监护下冠状动脉内注射乙酰胆碱进行激发试验；

5、排除非心原性胸痛和其他心脏疾病：如变异性心绞痛、心肌病、心肌炎或瓣膜病；

不稳定型MVA诊断要点

1、有典型不稳定性心绞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死症状，但硝酸甘油疗效不佳；

2、心电图缺血型ST-T改变并呈动态演变，血清肌钙蛋白水平可有轻度升高；

3、冠状动脉造影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄；

4、不稳定型MVA特殊类型。

微血管性心绞痛的治疗

冠脉微血管功能的针对性治疗方式比较少，以经验性为主；因多合并临床合并症，所以多是辅助性治疗。

1、危险因素的控制

√戒烟：减少内皮损害；

√控制高血压：建议选择ACEI和ARB治疗；

√高胆固醇血症：建议应用他汀类调脂药物；不仅控制血脂，还可以通过“调脂外作用”改善内皮功能；

√积极控制血糖：研究发现，短期内应用胰岛素进行积极的血糖控制，可改善1型糖尿病患者的冠状动脉CFR；

√减重：肥胖患者可通过减轻体重改善CFR。

2、药物治疗

（1）抗心肌缺血的经典药

√β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，若效果欠佳可联合应用上述两种药物；

√若不能耐受β受体阻滞剂可应用伊伐布雷定替代；

√硝酸酯类药物；

√ACEI：可通过拮抗血管紧张素的作用，进而改善微血管舒缩。

（2）其他抗心肌缺血药

√尼可地尔：可作为冠状动脉微血管心绞痛的推荐药物；

√ATP敏感性钾通道开放剂，有直接扩张冠状动脉阻力血管的作用，同时兼具硝酸酯类的扩血管作用；

√曲美他嗪：改善能量代谢、进而改善心肌缺氧的耐受性；

√其他药物：他汀、雌激素等。

3、其他治疗

√心血管运动康复治疗：改善痛阈、减少症状；

√心理治疗；

√调节痛觉：脊髓刺激法、经皮神经电刺激；

4、关于不稳定型MVA的治疗

T型钙离子通道阻滞剂可改善不稳定型MVA患者的心绞痛症状和冠状动脉微血管功能；

对于微血管“变异型心绞痛”患者，Rho激酶抑制剂法可抑制乙酰胆碱诱发的微血管痉挛，减少心绞痛发作。

微血管病变诊治中的挑战

√MVD的临床诊断缺乏特异性，心肌缺血的症状表现多样；

√心肌缺血的客观证据获得并不容易；

√冠状动脉腔内影像和功能评估技术未能普及，应用受限；

√国内乙酰胆碱激发试验开展很少;

√MVD的治疗方案缺乏大规模随机对照研究的证据，多为专家共识和小样本研究的经验；

√尚缺乏针对明确MVA队列，以“MACE”为终点的大样本随机对照研究；

√既往针对“X综合征”的研究，认为其预后良好，但多为小样本研究；

√虽然与阻塞性冠心病相比，预后相对良好，但是，合并CMD的non-CAD患者心血管事件还是显著高于不合并CMD的患者。

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